Служба выдачи уникального
идентификатора
________________________________
(наименование, адрес)
                    ________________________________
 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче (блокировке, разблокировке, изменении номера телефона) уникального идентификатора
 
Сведения о гражданине:
фамилия ______________________________________________________
собственное имя _______________________________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________
дата рождения _________________________________________________
идентификационный номер ______________________________________
абонентский  номер  оператора  сотовой  подвижной  электросвязи  Республики Беларусь ___________________________________________
 Прошу ______________________________________________________________
           (выдать, заблокировать, разблокировать, изменить номер телефона)
уникальный(ого) идентификатор(а).
 
    Подтверждаю, что  указанный  в настоящем  заявлении  абонентский  номер оператора  сотовой  подвижной электросвязи Республики Беларусь используется мною.
 
____ _________ 20____ г.                         ___________________
                                                                                              (подпись)